تفاوت بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی

وقتی صحبت از آینده شغلی و امنیت کاری می‌شود، اولین چیزی که به ذهن هر کس میرسد، بیمه است. بسیاری از کارکنان در مراکز مختلف که تحت پوشش بیمه قرار دارند، بر این تصور هستند که بیمه یک پوشش درمانی است که برای مواقع بیماری میتوانند از آن استفاده کنند و شاید حتی آن را غیر ضروری بدانند؛ اما واقعیت چیزی فراتر از این تصور عموم است.

در ایران دو بیمه اصلی وجود دارد: بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی که بسیاری بیمه خدمات درمانی را با عنوان بیمه سلامت میشناسند. این بیمه ها برای پوشش های مختلف کارگران و کارمندان برنامه ریزی شده است که هر کدام قوانین و محدودیت های خاص خود را دارند.

در این مقاله از آکادمی کسب و کار پاکراه، سعی داریم با نگاهی دقیق تر به بررسی اینکه هر کدام از این بیمه ها چگونه به کار می آیند و چه شباهت ها و تفاوت هایی دارند بپردازیم. از شما دعوت می‌کنیم تا انتها همراهمان بمانید و هر سوالی که داشتید، در بخش پرسش و پاسخ سایت یا کامنت‌های همین مقاله بپرسید.

بیمه تامین اجتماعی چیست و چه پوشش هایی دارد؟

بیمه تامین اجتماعی را می‌توان اصلی‌ترین و گسترده‌ترین نظام حمایتی در کشور ایران دانست که با هدف تامین امنیت مالی بیمه شدگان برای اقشار مختلف جامعه طراحی شده است. این نوع بیمه بر خلاف تصور عموم فقط شامل تحت پوشش قرار دادن خدمات درمانی نمیباشد؛ بلکه یک سازمان جامع برای حمایت از افراد در شرایط خاص زندگی مانند بازنشستگی، بیماری، از کار افتادگی، بیکاری و حوادث ناشی از کار است.

این سازمان با دریافت حق بیمه از کارفرما و درصد کمی از کارمند، منابع مالی را برای ارائه خدمات متنوع فراهم میکند که از جمله مهمترین پوشش های این بیمه میتوان به موارد زیر اشاره کرد:

• بازنشستگی در سن تعیین شده از سوی سازمان
• از کار افتادگی
• غرامت ایام بیماری و یا حادثه
• مرخصی زایمان

همچنین بیمه شدگان میتوانند در زمان اشتغال به کار و حتی پس از بازنشستگی، از خدمات درمانی مورد نیاز خود بهره مند شوند.

از دیگر مزایای مهم بیمه تامین اجتماعی میتوان پوشش بیمه بیکاری را در نظر گرفت که برای کارمندان و کارگرانی است که علی رغم میل باطنی خود از محل کار جدا شده اند که این حمایت مالی تا مدت مشخصی به آنها پرداخت میشود تا بتوانند در این مدت شغل جدیدی برای خود پیدا کنند؛ در واقع نوعی حمایت از فرد میباشد.

بیمه خدمات درمانی چیست و چه پوشش هایی دارد؟

بیمه خدمات درمانی که با نام بیمه سلامت نیز شناخته میشود، یکی از انواع بیمه های پایه در ایران است که با هدف فراهم سازی دسترسی استفاده از برخی از خدمات بهداشتی و درمانی در اختیار عموم قرار گرفته است. این بیمه عمدتا برای اقشار فاقد پوشش بیمه ای، روستاییان یا کارکنان برخی مراکز خاص در نظر گرفته شده است.

• تمرکز اصلی این بیمه بر پوشش هزینه های درمانی است.
• افراد تحت پوشش بیمه سلامت میتوانند از خدماتی مانند ویزیت پزشکان، آزمایش، تصویربرداری، برخی داروها، یا حتی برخی خدمات اورژانسی استفاده نمایند.
• برخلاف بیمه تامین اجتماعی، این پوشش بیمه ای مثل بازنشستگی، از کارافتادگی ندارد.
•  همچنین حق بیمه آن رایگان بوده (برای اقشار خاص) و برای سایر گروه ها نیز کمتر از بیمه تامین اجتماعی است.

میتوان مهمترین مزیت این بیمه را سهولت در دسترسی برای اقشار فاقد شغل رسمی دانست؛ البته اگرچه گستره پوشش آن محدود تر از تامین اجتماعی است، اما در مواقع ضروری، بیمه‌شدگان میتوانند با استفاده از آن نیازهای اولیه درمانی خود را برآورده کنند.

در صورتی که در خصوص بیمه سلامت و شرایط و مراحل قرار گیری تحت پوشش این بیمه سوالاتی دارید با مشاوران بیمه آکادمی کسب و کار پاکراه تماس حاصل نمایید.

تفاوت بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی چیست؟

هر دو این بیمه ها در اصل بر مبنای ارائه خدمات درمانی با شرایط آسانتر برای افراد تحت پوشش قرار گرفته طراحی شدند، اما در سطح و نوع پوشش با یکدیگر تفاوت هایی دارند که در ادامه به بررسی آنها میپردازیم:

• بیمه تامین اجتماعی یک سیستم جامع تر است که علاوه بر درمان، مزایایی مانند بازنشستگی، از کار افتادگی، فوت، بیکاری و مرخصی زایمان را شامل میشود.
• در مقابل، بیمه سلامت بیشتر بر تامین نیازهای خدمات پزشکی متمرکز میشود و حمایت های بلند مدت و اقتصادی را برای بیمه شدگان در نظر نمیگیرد.
• از نظر کلی هدف بیمه تامین اجتماعی معمولا افراد و کارمندان شاغل در بخش های خصوصی و نیمه دولتی میشود؛ در حالی که بیمه سلامت برای افراد فاقد شغل رسمی و یا افراد ضعیف تر جامعه میباشد و به منظور سهولت در دسترسی و پرداخت هزینه های درمان طراحی شده است.
• همچنین از نظر هزینه پرداخت حق بیمه در تامین اجتماعی بالاتر بوده که البته این بیمه مزایای طولانی مدت و گسترده تری را نیز در اختیار افراد تحت پوشش خود قرار میدهد؛ در نتیجه برای کارمندان قطعا بیمه تامین اجتماعی انتخاب درست تری خواهد بود.

آیا امکان انتقال بیمه از تامین اجتماعی به خدمات درمانی وجود دارد؟

در صورتی که فرد در شغل رسمی قرار میگیرد، کارفرما یا ارگان مربوطه موظف است نسبت به تحت پوشش بیمه قرار دادن وی اقدام نماید. در واقع به محض اینکه کارفرما اقدام به پرداخت حق بیمه مینماید، سابقه جدید برای وی ایجاد خواهد شد.

اما اگر فرد قبلا تحت پوشش بیمه سلامت بوده و حالا قصد دارد بیمه خود را تعویض و تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گیرد، در این صورت در ابتدا باید مراحل لغو بیمه سلامت خود را گذرانده و پس از آن برای قرار گرفتن در لیست بیمه تامین اجتماعی توسط کارفرما اقدام گردد.

برای سهولت در جمع آوری سوابق بیمه خود میتوانید از متخصصان بیمه ای آکادمی کسب و کار پاکراه کمک بگیرید.

پوشش درمانی بیمه تامین اجتماعی بهتر است یا خدمات درمانی؟

پوشش های درمانی بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی از نظر دامنه خدمات، سطح حمایت و نوع مراکز درمانی طرف قرار داد تفاوت هایی با یکدیگر دارند که در ادامه به بررسی بیشتر آنها میپردازیم:

پوشش درمانی بیمه تامین اجتماعی: 

• بیمه تامین اجتماعی بیشتر برای افراد شاغل و کارمندی است که توسط کارفرما و یا محل کار خود تحت پوشش بیمه ای قرار گرفته اند و حقی است که قانون در ازای کارمند بودن بر دوش کارفرما قرار داده است.
• در نحوه استفاده از خدمات درمانی این بیمه باید گفت که پوشش های درمانی گسترده و تخصصی تری از بیمه خدمات درمانی سلامت دارند.
• همچنین بیمه تامین اجتماعی در برخی مواقع نیاز به پرداخت فرانشیز بیمه ندارد.

پوشش درمانی بیمه سلامت:

• در مقابل بیمه خدمات درمانی سلامت که عمدتا زیر مجموعه سازمان بیمه سلامت میباشد، بیشتر برای اقشار ضعیف و کم درآمد یا فاقد شغل رسمی، بازنشستگان غیر کارگری، و روستاییان طراحی شده است.
• البته این بیمه تلاش کرده که سطح خدمات بیمه ای مطلوبی را برای بیمه شدگانش فراهم کند اما همچنان در برخی موارد با محدودیت هایی در بخش دارو و یا خدمات تخصصی همراه بوده است و همچنین بیمه شدگان باید درصد بیشتری از هزینه ها را به عنوان فرانشیز پرداخت نمایند.

در نهایت، کیفیت و میزان پوشش بیمه ای در تامین اجتماعی گسترده و مقرون به صرفه تر از بیمه سلامت میباشد.

آیا میتوان همزمان تحت پوشش هر دو بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی قرار گرفت؟

بر اساس قوانین و مقررات بیمه ای در کشور ایران، به طور کلی هر فرد تنها میتواند تحت پوشش یک بیمه پایه قرار گیرد و هم پوشانی در بیمه های پایه مجاز نیست. به عبارت دیگر، یک فرد نمیتواند از خدمات هر دو بیمه به صورت همزمان استفاده کند.

البته توجه داشته باشید همانطور که قبل تر گفته شد یک فرد میتواند در صورت تغییر بیمه اقدام نماید و پس از لغو یکی از این بیمه ها تحت پوشش دیگری قرار گیرد ولی همزمان خیر.

تفاوت حق بیمه و سهم پرداختی در بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی چگونه است؟

حق بیمه در هر دو این بیمه ها با ساختار و مبنای متفاوتی محاسبه میشود که:

• در بیمه تامین اجتماعی حق بیمه معمولا بر اساس درصدی از دریافتی حقوق فرد محاسبه میگردد و با تغییر دریافتی فرد حق بیمه میتواند در ماه های مختلف متفاوت باشد.
• در این حالت معمولا 23% توسط کارفرما و 7% از کارمند کسر میگردد که این ساختار مخصوص شاغلان است.
• البته بیمه شدگان اختیاری نیز درصد مشخص خود را پرداخت میکنند و در بیمه های اختیاری دیگر مبلغ متغییر نخواهد بود و تنها مبلغ تعیین شده از سوی این سازمان میباشد که میتواند با صلاح دید این سازمان در فواصل مشخص مثلا سالی یکبار افزایش قیمت داشته باشد.
• در مقابل، در بیمه خدمات درمانی (زیر مجموعه بیمه سلامت) افراد بر اساس شرایط اقتصادی یا به صورت رایگان تحت پوشش قرار میگیرند (برای دهک های پایین) یا موظف به پرداخت حق بیمه ثابتی هستند که باز هم این مبلغ از بیمه تامین اجتماعی کمتر بوده و به صورت ثابت میباشد.
• همچنین در مراکز درمانی میزان فرانشیز یا سهم بیماری که افراد تحت پوشش خدمات درمانی (سلامت) پرداخت میکنند، بیشتر از این مبلغ از سوی بیمه شدگان تامین اجتماعی میباشد.

در صورت بیکاری و یا قطع همکاری با کارفرما کدام بیمه پوشش درمان را ادامه میدهد؟

زمانی که فرد شاغل شغل خود را از دست میدهد و یا همکاری وی با کارفرما قطع میگردد، وضعیت بیمه درمانی اش نیز تحت تاثیر قرار میگیرد.

در این صورت:

• در بیمه تامین اجتماعی اگر فرد دارای سابقه پرداخت مستمر حق بیمه بوده و شرایط مشخصی مثل داشتن حداقل سابقه بیمه برای دریافت بیمه بیکاری را داشته باشد، میتواند از این شرایط استفاده کرده و علاوه بر دریافت ماهانه مبلغ مشخصی که به عنوان کمک هزینه برای معیشت خود دریافت میکند، از امکانات بهداشتی درمانی بیمه تامین اجتماعی نیز در این زمان بهره مند گردد؛ زیرا تامین اجتماعی در این شرایط از سوی خود سازمان او را تحت پوشش قرار داده است.
• در مقابل در بیمه خدمات درمانی سلامت اگر فرد از محل پوشش همسر و یا پدر خود و یا حتی طرح های رایگان، بهره مند باشد ممکن است همچنان بیمه درمانی اش باقی بماند. در غیر این صورت ادامه پوشش بیمه تنها مشروط به پرداخت مستقیم حق بیمه توسط خود فرد خواهد بود.

در کل مزیت اصلی بیمه تامین اجتماعی در چنین شرایطی، تداوم حمایت های مالی در قالب بیمه بیکاری است؛ در حالی که بیمه سلامت همچین امکاناتی را نداشته و افراد باید مجددا ثبت نام کرده و حق بیمه خود را پرداخت نمایند.

پوشش دارویی در هر کدام از بیمه های خدمات درمانی سلامت و تامین اجتماعی چگونه است؟

شاید بتوان پوشش دارویی را یکی از تفاوت های محسوس بین بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی دانست. بیمه تامین اجتماعی به دلیل داشتن مرکز درمانی و داروخانه های ثابت ( ملکی)، فهرست گسترده تری از اقلام دارویی را تحت پوشش قرار میدهد که در این مرکز داروهای رایج و حتی برخی داروهای خاص بدون نیاز به پرداخت فرانشیز و یا سهم بیمار ارائه میشود.

• در بیمه سلامت، فهرست داروهایی که تحت پوشش قرار میگیرند محدودتر و اغلب داروهایی است که در نسخه پزشکان قرار دارد؛ به همین دلیل بیمه شدگان این بیمه معمولا هزینه های بیشتری بابت داروهای تخصصی خود پرداخت میکنند،
• همچنین دریافت دارو برای بیماری های خاص در بیمه سلامت ممکن است پیچیده تر و زمان برتر از بیمه تامین اجتماعی باشد؛ زیرا تامین اجتماعی شرایط بهتری برای هماهنگی پزشک و داروخانه های خاص ( ملکی) برقرار کرده است در نتیجه تنوع و دسترسی دارویی نیز در بیمه تامین اجتماعی از خدمات درمانی بهتر خواهد بود.

چه تفاوت هایی در روند پذیرش در بیمارستان های دولتی بین تامین اجتماعی و خدمات بیمه سلامت وجود دارد؟

نحوه پذیرش بیماران در بیمارستان ها بر اساس بیمه پایه ای که دارند مشخص میگردد.

• بیمه تامین اجتماعی به دلیل داشتن مراکز درمانی و بیمارستان های ملکی خدمات خود را به صورت مستقیم و بدون نیاز به پرداخت فرانشیز ارائه میدهد اما اگر فرد با این بیمه به بیمارستان دولتی غیر ملکی مراجعه نماید، موظف به پرداخت مبلغی با عنوان سهم بیمار خواهد بود.
• در مقابل بیمه شدگان بیمه سلامت میتوانند مستقیما به بیمارستان های دولتی مراجعه نمایند؛ زیرا این بیمه هیچ بیمارستان ملکی ندارد. البته در این پذیرش ممکن است فرانشیز بیشتری پرداخت نمایند، به ویژه اگر تحت بیمه های روستایی و یا رایگان قرار گرفته باشند.
• همچنین میزان پوشش خدمات تشخیصی، بستری و جراحی نیز بین دو بیمه متفاوت بوده و در بیمه تامین اجتماعی روند رسیدگی سریعتری دارد.

در مجموع میتوان گفت افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در مراکز ملکی روند سریع تر و جامع تر و همچنین کم هزینه تری خواهند داشت.

در صورتی که تحت پوشش هر یک از بیمه های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی سلامت قرار دارید و در خصوص نحوه استفاده از خدمات این بیمه ها با ابهاماتی مواجه شده اید، میتوانید از کارشناسان بیمه ای ما در آکادمی کسب و کار پاکراه راهنمایی بگیرید.

در صورت مهاجرت و یا خروج از کشور مزایای تامین اجتماعی وخدمات درمانی سلامت چگونه حفظ میشود؟

در صورت خروج از کشور و یا مهاجرت، وضعیت بیمه پایه درمانی در ایران تحت تاثیر قرار خواهد گرفت.

• برای بیمه شدگان تامین اجتماعی، اگر فرد به صورت اختیاری یا مشاغل آزاد بیمه پرداز باشد، میتواند حتی در زمان اقامت در خارج از کشور نیز پرداخت حق بیمه خود را ادامه داده تا سوابق بیمه ای اش حفظ گردد و از مزایای بازنشستگی در سال های آینده استفاده نماید.
• در مقابل بیمه خدمات درمانی سلامت برای ساکنین داخل کشور تعریف شده است و به محض خروج بلند مدت از کشور این بیمه قطع شده و کارایی خود را از دست میدهد.

برای تحت پوشش بیمه قرار دادن خانواده، بیمه تامین اجتماعی بهتر است یا خدمات درمانی سلامت؟

در بیمه تامین اجتماعی امکان بیمه کردن اعضای خانواده وجود دارد، اما شرایط مشخصی دارد که بیمه شده اصلی میتواند همسر و فرزندان خود را تحت پوشش بیمه قرار دهد. البته به شرطی که فرزندان پسر تا سن 22 سال و یا در صورت اشتغال به تحصیل تا پایان تحصیلات خود باشند و همچنین دختران نیز تا زمان ازدواج بیمه میشوند. برای اضافه کردن پدر و مادر تنها در شرایط خاص و با اثبات وابستگی مالی به فرد بیمه شده ممکن است.

در مقابل بیمه سلامت شرایط ساده تری را برای بیمه کردن اعضای خانواده دارد، طرح های خانواده محور در این بیمه پررنگ تر هستند و امکان ثبت نام گروهی در بیمه خدمات درمان سلامت وجود دارد که افراد میتوانند با پرداخت یک مبلغ مشخص سالانه همسر، فرزندان و حتی پدر و مادر خود را بیمه نمایند؛ به ویژه اگر در دهک های پایین تر جامعه قرار داشته باشند.

آیا کارفرما میتواند به جای بیمه تامین اجتماعی پرسنل خود را بیمه خدمات درمانی سلامت کند؟

بر اساس قوانین کار و تامین اجتماعی ایران، کلیه کارفرمایانی که اقدام به استخدام نیروی انسانی میکنند باید این افراد را تحت حمایت بیمه تامین اجتماعی قرار دهند. این یک الزام قانونی بوده و قابل جایگزینی با بیمه سلامت نیز نمیباشد و تخلف محسوب میگردد؛ زیرا بیمه سلامت بیمه پایه محسوب میشود اما ایده ایجاد این بیمه برای افراد فاقد شغل و بدون کارفرما بوده است.

پس اگر کارفرمایی اقدام به استخدام نیرو میکند حتما باید بیمه ای که صورت میگیرد تامین اجتماعی باشد، در صورتی که کارفرما اقدام به ثبت نام پرسنل خود در بیمه سلامت نماید و از پرداخت حق بیمه به تامین اجتماعی خودداری نماید، نه تنها کارکنان از مزایای بلند مدت تامین اجتماعی بی بهره خواهند بود بلکه کارفرما نیز مشمول اعمال جریمه هایی خواهد شد.

بیمه سلامت جایگزین بیمه تامین اجتماعی برای کارکنان محسوب نمیگردد و هیچ کارفرمایی حق ندارد از این روش برای کاهش هزینه های خود استفاده نماید و کلیه حقوق کارگران و کارمندان باید مطابق قانون و از مسیر قانونی پرداخت گردد.

برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص قوانین بیمه از چه کسی مشاوره بگیریم؟

هر دو بیمه هایی که در این مقاله آنها را بررسی کردیم جزو بیمه های پایه در نظام جمهوری اسلامی هستند که البته این دو بیمه نباید به اشتباه مورد استفاده قرار گیرند. در واقع اگر شما دارای شغل رسمی هستید و رابطه کارمند و کارفرما برقرار باشد، حتما باید تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گیرید در غیر این صورت برای کاهش هزینه های درمان و یا در مورد افرادی که رابطه کارمند و کارفرمایی برای آنها برقرار نیست میتوانید از حمایت های بیمه خدمات درمان سلامت استفاده کنید.

ما در آکادمی پاکراه همراه کنارتان هستیم تا پاسخگوی همه سوالات بیمه ای شما عزیزان باشیم. برای دریافت مشاوره تخصصی می‌توانید فرم‌های مشاوره را پر کرده یا با ما تماس بگیرید.